Takaisin edelliselle sivulle

Valohoitolaitteiden mekaanisten ajastimien toimintaviat. Laiteturvallisuustiedote 1/2004

Valohoitolaitteiden mekaanisten ajastimien toimintaviat. Laiteturvallisuustiedote 1/2004

10.6.2004

Valohoitolaitteiden mekaanisten ajastimien toimintaviat. Laiteturvallisuustiedote 1/2004

Lääkelaitoksen ja Säteilyturvakeskuksen tietoon on tullut tapauksia, joissa potilaan iho on palanut liian suuren UV-säteilyannoksen takia annettaessa hoitoja valohoitolaitteella. Valohoitolaitteen ajastin ei ole katkaissut valotusta, kun valittu valotusaika on päättynyt. Näihin hoitovahinkoihin on myötävaikuttanut se, että valotuksia antavat hoitajat eivät ole havainneet ajoissa, että potilaan valotus jatkuu liian pitkään. Näin on syntynyt tilanteita, joissa valotusaika on venynyt huomattavasti liian pitkäksi. 

Kyseiset valohoitolaitteet ovat tyypiltään SUP-laitteita (Selective Ultra-violet Phototherapy). Laitteet ovat suhteellisen iäkkäitä, joten niiden toimintakuntoon tulee kiinnittää erityistä huomiota. Laitteiden ajastimena on mekaaninen kiertokytkin. Ajastimen oikea käyttö edellyttää, että valotusaikaa asetettaessa kytkintä kierretään riittävän pitkälle, jotta ajastin virittyy toimimaan. Lyhyitä valotusaikoja valittaessa ajastin on siis kierrettävä ensin ohi halutun ajan virittämistä varten, ja sitten palautettava halutun ajan kohdalle. Muuten on vaarana, että ajastin ei lähde toimimaan, vaikka valohoitolaitteen lamput syttyvätkin.

Toimenpiteet hoitoyksiköissä 

Liian suurten UV-säteilyannosten välttämiseksi tulee valohoitoja antavien toimipaikkojen menetellä seuraavasti:

  • Mekaanisella ajastimella varustettujen valohoitolaitteiden ajastimien toiminta tulee tarkistaa välittömästi. 
  • Jos ajastin ei toimi tai sen toiminta on epävarmaa, ajastin on korjattava ensi tilassa. 
  • Jos valohoitolaitetta, jonka ajastin on viallinen tai epävarma, käytetään potilaiden hoitamiseen ennen kuin vika saadaan korjattua, niin hoitohenkilökunnan on muulla keinon varmistettava, että valotusajat eivät ylity. Vastuuta valotusajan pituuden arvioinnista ja valotuksen keskeyttämisestä mahdollisessa vikatilanteessa ei saa jättää hoidettavalle potilaalle.
  • Hoitoyksiköiden on myös varmistettava, että valohoitolaitteessa käytetään oikeita lamppuja.

Valohoitolaitteen ajastimen toiminnan tarkistaminen

Valohoitolaitteen ajastimen toiminta tulisi tarkastaa vähintään kerran vuodessa sekä aina, jos on syytä epäillä, että ajastin ei toimi oikein. 

Ajastimen toiminta tarkastetaan mittaamalla valohoitolaitteen antaman valotusajan pituus sekuntikellolla tai muulla luotettavalla kellolla. Toiminta testataan 2 – 4  eripituisella valotusajalla, joita tyypillisesti käytetään hoidoissa. 

Ajastimen testaus tehdään seuraavasti:

  • Aseta valitsemasi valotusaika ajastimeen.
  • Käynnistä laite ja sekuntikello yhtä aikaa
  • Pysäytä sekuntikello, kun valohoitolaitteen lamput sammuvat 
  • Merkitse muistiin asetettu aika ja mitattu valotusajan kesto 
  • Toista mittaus muilla valotusajoilla.

Jos ajastin on selvästi viallinen tai jos sen antama valotusaika poikkeaa merkittävästi asetetusta ajasta, niin ajastin on korjattava. Tehtyjen mittausten tulokset on säilytettävä laitteen toimintakuntoisuuden osoittamista varten.

Vaaratilanteiden ilmoittaminen

Terveydenhuollon toimintayksikön on aina tehtävä terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vakavasta vaaratilanteesta kirjallinen ilmoitus Lääkelaitokselle (Lääkelaitoksen ohje 7/2001 Käyttäjän vaaratilanneilmoitus).

Vakava vaaratilanne on kysymyksessä silloin, kun laitteen tai tarvikkeen ominaisuus tai suorituskyvyn muutos tai häiriö aiheuttaa tai voisi aiheuttaa potilaalle tai käyttäjälle vamman, sairauden, terveydentilan heikentymisen tai on johtanut kuolemaan. Myös merkintöjen tai käyttöohjeiden riittämättömyys on voinut johtaa tai voisi johtaa edellä kuvattuun tilanteeseen. 

Lisätietoa antaa:

yli-insinööri Kari Kallio, puh. (09) 4733 4249



 

Jaa tämä sivu